ログインID・パスワードの確認
入力
確認
完了
以下の項目に入力のうえ、「同意して確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
必須は必須項目となります。
{{formParts.endStateTxt}}
{{formParts.defectTxt}}
後ほど、事務局より登録された医療機関宛てにお電話にてご連絡させていただきます。
(平日9:00~17:45まで)